引言

• 早期非小细胞肺癌（NSCLC）手术治疗中，亚肺叶切除（包括楔形切除）重新受到关注
• 缺乏高质量楔形切除的相关数据，本共识旨在填补空白

背景与证据回顾

亚肺叶切除“肿瘤学上不合理”的历史

• LCSG试验认为亚肺叶切除局部复发率高，但该试验分期有限，对当代实践的适用性存疑

当代试验与分期

• CALGB 140503试验表明亚肺叶切除不劣于肺叶切除，楔形切除和肺段切除的肿瘤学结局无差异

定义质量

• 楔形切除质量主要关注切缘状态和淋巴结评估
• 高质量楔形切除（切缘阴性、评估＞5个淋巴结）患者总生存期显著改善

术前考虑

• 评估肿瘤位置，考虑超出“周围”或“中央”的因素，如靠近脏层胸膜反折、所在肺叶和肺段
• 规划楔形切除时，了解各切缘情况，预估可能不足的切缘
• 术前告知患者选择楔形切除的证据，并提供选择肺叶切除的机会

技术方面

• 对于微创下不可见或不可触及的肿瘤，术前定位以确定肿瘤位置并确保足够切缘
• 规划楔形切除时，考虑相邻肺实质失功能的风险
• 术中担心切缘不足且决定楔形切除时，可采取完成肺裂、解剖下肺韧带、延长肺门等操作
• 术中切缘操作无法获得足够切缘时，可行解剖性切除

淋巴结评估

• 采样至少3个N2站和1个手术切除的N1站，以进行充分的术中淋巴结分期
• 可疑淋巴结送冰冻病理检查，阳性则转为解剖性切除

切缘考虑

• 手术结束前，外科医生评估切缘是否足够
• 术中冰冻病理检查钉线切缘阳性时
  • 可再次切除钉线，以获得足够切缘
  • 转为解剖性切除也是可接受的
• 推荐切缘≥2 cm或≥肿瘤实性成分直径，87%共识
• 不同研究观点
  • Sawabata等：切缘＞肿瘤最大直径时无恶性切缘，＜2 cm肿瘤切缘2 cm为确保阴性切缘最佳距离
  • Mohiuddin等：楔形切除≤2 cm NSCLC，切缘增加至15 mm与局部复发风险降低相关，超过15 mm无进一步降低
  • Maurizi等：早期NSCLC楔形切除患者，＜1 cm、1 - 2 cm和＞2 cm切缘的局部/远处复发及总生存无差异
  • Kamtam等：亚肺叶切除亚实性腺癌，切缘＜1 cm局部复发率显著升高；切缘/实性成分比＜1.0局部复发率显著更高
• 阴性切缘重要性：未达阴性切缘，局部复发率高、生存结果差；术后放疗挽救不充分切除大多无效
• 小样本研究：CALGB 140503试验亚组分析，肿瘤＞1.5 cm且切缘/肿瘤大小比＜1.0，局部无复发生存有变差趋势

病理组织处理

• 病理团队成员对标本的一致处理对切缘判定的一致性至关重要
• 病理团队在冰冻或固定标本进行永久病理评估前，应大体测量切缘
• 切除钉线，单独测量并保存以备进一步检查
• 病理团队一致性
  • 同一病理团队评估同一病例所有标本，94%共识
  • 外科医生与病理医生直接沟通，讨论切缘及高危特征等细节
• 切缘测量
  • 病理团队在标本冷冻或固定前大体测量切缘，90%共识
• 钉线处理
  • 切除钉线，单独测量并保存以备进一步检查，82%共识
• 非共识声明
  • 钉线切除、单独测量、去除钉并冰冻切片评估：冰冻切片价值有限，去除钉技术困难且影响病理评估准确性
  • 术前活检或冰冻切片有高危特征应转解剖性切除：冰冻切片和术前活检难以准确评估高危因素，可多学科讨论

结论

• 指南作用：为肺癌楔形切除提供指导，助外科医生实现高质量技术和肿瘤学结局
• 现状与展望：楔形切除提升至解剖性切除水平需时间，数据有差距待研究，外科医生临床决策重要，需持续讨论保障患者手术质量